By-Pass gastrico

OBESITÀ, BANDING LAPAROSCOPICO, SLEEVE GASTRECTOMY LAPAROSCOPICA, BY-PASS GASTRICO, DIVERSIONE BILIOPANCREATICA, CHIRURGIA METABOLICA

By-Pass gastrico

E' definibile un intervento restrittivo e malassorbitivo. Restrittivo perché riduce lo spazio gastrico ad una tasca appena sotto l'esofago contenente 50 cc, malassorbitivo perché la tasca viene collegata ad un tratto dell'intestino tenue in modo da renderlo più corto sul piano funzionale. Gli effetti attesi sono una riduzione dell'apporto alimentare ed un suo minore assorbimento. Va adoperato a fronte di una obesità con BMI superiore a 45-46, al di sotto del quale è proponibile un semplice e meno rischioso Banding gastrico laparoscopico . In realtà, i risultati immediati e a distanza della Sleeve gastrectomy laparoscopica eguagliano quelli del By-pass gastrico, con minori rischi ed inconvenienti per il malato. Pertanto oggi è preferibile la Sleeve gastrectomy al By-pass gastrico, anche per i minori rischi a cui il malato viene sottoposto.

By-pass gastrico

La sua impostazione è basata su due componenti: la restrittiva e la malassorbitiva. Si tratta, quindi, di un intervento misto che comporta due anastomosi, una destrezza chirurgica elevata, alcuni rischi per il malato. Si è imposto nella pratica clinica nell'ultimo decennio per la sua dimostrata fattibilità in laparoscopia e per i risultati sensibilmente superiori ad altri interventi restrittivi: Mason-Mc Lean e Banding gastrico. Da qualche anno la sua popolarità è in declino per il nascere di un forte interesse verso la Sleeve gastrectomy a causa di risultati simili e minori rischi legati all'atto operatorio.
Il modello tecnico si fonda sul concetto della anastomosi gastro-digiunale alla Roux con alcune varianti : - non viene eseguita una resezione gastrica, ma soltanto una tasca gastrica superiore anastomizzata con il digiuno. La persistenza dello stomaco inesplorabile con endoscopia è fonte di dubbi diagnostici in caso di necessità;
- il digiuno-ileo anastomizzato è lungo 100-150 cm, fino all'anastomosi con l'ansa bilio-pancreatica.

Meccanismo d'azione del By-pass gastrico

L'intervento può essere definito a carattere restrittivo e malassorbitivo, sebbene sia prevalsa l'ipotesi che il funzionamento del By-pass gastrico sia da ascrivere alla esclusione funzionale del fondo gastrico e del duodeno. Il carattere restrittivo è indubbio ed è evidente ogni qualvolta si confezioni la tasca o la si studi con esame radiologico. Questa situazione anatomico-funzionale differisce dall'intervento di Mason-Mc Lean sostanzialmente per due elementi: le dimensioni più ridotte della tasca gastrica e il suo drenaggio con anastomosi. I risultati sono simili nei due interventi se si eccettuano i casi in cui si verifica nel tempo la deiscenza della sutura che delimita la tasca gastrica. I problemi della Mason-Mc Lean, infatti, non sono legati al risultato ponderale, ma alla qualità di vita compromessa da reflussi gastro-esofagei e vomito per il ristagno di bolo alimentare nella tasca drenata nella porzione di stomaco sottostante da un tramite rigido delle diametro massimo di un centimetro. I risultati positivi del By-pass sono stati giustificati dalle variazioni indotte sulla grelina , date dalla esclusione del fondo gastrico. Inoltre, il mancato transito duodenale agirebbe soprattutto sul miglioramento e la risoluzione del diabete. In realtà, il solo dato certo a riguardo dimostra una stretta connessione fra calo ponderale e miglioramento o risoluzione del diabete.
Per quanto concerne l'evoluzione della parte malassorbitiva del By-pass gastrico è necessario fare riferimento ai fenomeni che comunemente si realizzano nell'intestino corto nel volgere di almeno un anno: rallentamento della peristalsi, allungamento del viscere, ipertrofia dei villi. Stando a questa esperienza consolidata, è verosimile che la componente malassorbitiva del By-pass gastrico riduca la propria importanza con il trascorrere del tempo, lasciando così l'efficacia dell'intervento alla sola componente restrittiva.
In sintesi, il By-pass gastrico è un intervento sostanzialmente restrittivo, i cui effetti e risultati sono assimilabili a quelli ottenuti con l'intervento di Mason-McLean, eccetto per gli inconvenienti di quest'ultimo, con risultati positivi per quanto concerne il calo ponderale, le malattie associate, la qualità di vita. I risultati del By-pass risultano anche molto simili a quelli della Sleeve gastrectomy, salvo che per le complicanze che mostrano incidenza e importanza maggiore .

Indicazioni al By-pass gastrico

Tendono ad essere assorbite dalla Sleeve gastrectomy a fronte di risultati analoghi e di una ridotta morbilità sul piano ponderale e della risoluzione delle malattie associate.
La stessa considerazione può essere formulata circa l'indicazione del By-pass gastrico in caso di sindrome metabolica: la sua risoluzione non è attribuibile alla esclusione del transito duodenale, ma è direttamente e proporzionalmente rapportabile alla perdita dell'eccesso di peso corporeo. Questa è l'esperienza che va maturando in molti centri di chirurgia bariatrica, fra cui il nostro.
Restano le indicazioni all'utilizzo del By-pass gastrico come intervento di seconda scelta: - dopo fallimento dell'intervento di Mason a causa di deiscenza suturale che ha annullato i benefici della restrizione o per stenosi del neopiloro;
- per fallimento del Banding gastrico in caso di slippage e di erosione gastrica; il Banding gastrico classico, in particolare la plicatura parietale per i punti gastro-gastrici non consente una sutura soddisfacente per condurre a termine in sicurezza la Sleeve gastrectomy;
- per reflussi patologici che si accompagnano alla Mason-Mc Lean; in questi casi, in presenza di risultati ponderali buoni, l'ansa ad Y del By-pass è sufficiente a risolvere il quadro clinico da reflusso.